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医药@临床

“六味地黄丸”到底能不能吃?——“异病同治”方,用法得当内外妇儿都可用,用法不当没病找病

发表者:邓叶清 人已读

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“邓大夫,你给我开点六味地黄丸吃吧?”这是我们进入临床医疗以后常见的病人提问,这是一个必须纠正的临床谬误——病人指导医生处方开药。“邓大夫,我看电视上说吃六味地黄丸能补肾,强身,我买了几盒吃,吃完以后怎么现在憋得难受,难受得活不下去了”电视广告的力量确实强大,门诊我们见到病人没病吃“六味地黄丸”得病,有病的病人服用得当疗效显著服用不当加重病情,“六味地黄丸”到底能不能吃?不管是我还是其他真正的中医医生的答案“可以吃,但是服药需要在医生指导下对证服用”有是“证”用是“药”(是:这,这个),不管内外妇儿科什么样的疾病,只要证型完全一样用药就可以完全一样,但是如果仅仅是得某种疾病,不管是内外妇儿只要不对证,服用药物后就容易出现毒副作用,特别是没有病的人乱吃药更是没病找病。这就是中医的“异病同治,同证同治”,方是死的,人是活的,《“中医”怎么看“病人”?——望闻问切四诊合参,辨证论治治疗》。所以真正的中医是不分科的,只要辨证正确,中医医生内、外、妇、儿科疾病都可以给病人看。
我在同仁医院工作,自然也要经常看眼科疾病,就诊的患者请注意阅读《患者就诊请注意八条、同仁医院中医楼挂号处、药房、201诊室(图文)》。这个“六味地黄丸”根据病人具体情况经过加减化裁使用后疗效也不错,很多人过来求方,也有人治眼睛拿着我开的原方去喝汤药,还是那句话“辨证论治”用法不当可能导致毒副作用,选择适合于你独立个体的方法,同一个病人同一个疾病在不同时期我可能用方还不一样,不同的病人怎可照方抓药?
六味地黄丸原名地黄丸,是宋·钱乙《小儿药证直诀》中的原方,从《金匮要略》的肾气丸减去桂枝、附子而成。不知道哪天有个广告说男人四十吃六味地黄丸,结果很多对医学无知的人开始盲目服用,服用不当当然出现毒副作用,“药之效在医不在药,药之害在药不在医”。在药品的管理方面不仅仅是我在担忧,我的很多老师同事也在为现在假冒伪劣中草药和盲目使用中成药担忧。《小儿药证直诀》原书名叫《小儿药证真诀》,后来为了避讳将“真”改为“直”。古代避讳很多,皇上的名讳要避讳,父母祖父母的名讳也要避讳,哪像现在的孩子直呼父母名字,国家主席总理直呼胡锦涛、温家宝甚至还昵称“涛哥”“宝宝”。因阅读邓大夫文章的人知识文化水平不均,顺便普及一下文言文知识,知道的人这些内容相当于复习,“取其精华,去其糟粕”这些同时也是我阅读古代文言文的基础知识,就如元胡和玄胡是同一味药,因为避讳出现的两个名称。还有一些避讳我没有研究出来,所以有时阅读起来就比较费劲,没法再问已经故去的先祖们,读多了每个人有每个人对古文的理解。
临床中我会开六味地黄丸,但是没有完全按照钱乙《小儿药证直诀》所载“熟地黄八钱 山萸肉四钱 干山药四钱 泽泻三钱 茯苓三钱丹皮三钱”的药味药量开处方,都是根据病人具体情况进行要味药量的加减。同时介绍中医方剂基础知识,中药配伍结构由“君、臣、佐、使”组成,方剂的变化形式主要有药味加减、药量加减和剂型更换的变化。
六味地黄丸其中的熟地是用来滋阴补肾,填精益髓,为君药;山萸肉补养肝肾,并能涩精;山药补益脾阴,亦能固精,共为臣药。三药相配,滋养肝、脾、肾,称为“三补”。泽泻渗湿泻浊,并防熟地黄之滋腻恋邪;牡丹皮清泻相火,并制山萸肉之温涩;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,三药为“三泻”。这个药方是“三补三泻”,以补为主,肝脾肾三阴并补,补肾为主,上面的解释来自于我的教材,感觉差不多就搬过来了。
临床的病人是活人,得病不会按照书上记载死的方剂去得病,所以我的临床是根据病人具体情况,对肝脾肾施以合适的补泻。根据现代生活物质水平提高,精神水平没有提高甚至可能下降,精神空虚的人比较多,身体实证的人比较多,所以服用六味地黄丸后出现各种症状的病人都有,自己给自己找的病,特别是现在商家打着中医的药膳盈利,补过的人更多了,现在的生活中没有那么多的虚人,实证的病人过多,如过食海鲜牛羊肉类食品导致湿热困于脾胃,虽然都是脾胃类疾病,但是病证不一样,守方的人不会死守方,否则还会出现前文患者的不适感,这种现象多见于西医用中药方和病人自购药。
龙胆泻肝汤就是一个很好的例证,要是得当的使用也就没有“龙胆泻肝丸”事件了,目前为止龙胆泻肝汤在临床上效果还是很不错的,不仅仅是我的门诊,我看到很多老师和同仁使用得当中病即止,而不是谈“龙胆泻肝汤”色变。又该说到当时批判中医“伪科学”现在哪个电视台都播出“健康养生”节目上来了,那些节目多了只会起到误导作用,不看也罢!除了不能随意服用中药外,中药服用也有一定的时间限制,特别强调一句话医生和病人该谨记“中病即止”,巩固疗效的同时注意“不可盲目”的“巩固疗效”。
服用方法需要注意“上为末,炼蜜为丸,如梧桐子大。空心温水化下三丸”药丸大小如梧桐子,一般我用的话是将丸剂改为汤剂,效果更直接,免得吃那么长时间的药。宋代书写与汉代张仲景书写方法不一样,张仲景方中一般是“右**味”这里是“上**味”一个字之差体现了古今文化的差异,朝代的变迁,书写由竹简改为丝帛,到宋代四大发明造纸、印刷、火药、指南针得到发展以后很多文化也得到长足发展,四大发明也是劳动人民根据经验不断发展完善,是人类智慧的结晶,不是哪一个人凭空生出来的,同样中医不是说古人多了不起,也是经验一点点积累起来的,不是凭空想象出来的,适应于大众,连不同朝代都适应的方药应该有他存活的真理性,中医有发展吗?中医也随着时代的发展而发展,最先进的知识首先在医学上有体现。
“空心”说的是服用方法:空腹服用。心、胸、胃通过经络相互交通联系,这是现代医学近几年才发现胃痛可能是心肌梗死,我们祖国医学几千年就有记载的事情,现代医学做为“最新研究”发表大量文章描述胃痛要考虑心脏问题。在临床诊断中腰将“烧心”胃脘部灼热和真心痛相区别。我在临床上治疗心脏疾病包括高血压可能仅仅是通过治疗胃脘部疾病,学通了以后一通百通,灵活应用。
六味地黄丸因为是个固定药方,不适合所有的病人服用,一个六味地黄丸不能解决所有的问题,随着经验的积累到今天,我们还看到明目地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等等方,为什么会有这么多的方?回到作者的原文去看才能知道其真正意思。有人过来看我的文章是为了找偏方,正方你都不知道哪知道什么叫偏方,首先心态就不正,得病的人本来就有某方面的不正还去找偏,越找自己的心也就越偏。
邓大夫看过多少书?我自己都不记得。问我记住多少方?《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《小儿药证直诀》《傅青主女科》《温病条辨》《医林改错》《千金要方》等等方已经记载不少,我记住的没几个,因为就算把所有的方都记住记全,碰到具体的病人我如果不会用还是枉然。谁都可以从书上找到那些方,这些药方也是祖先们的经验总结,但是不是谁都会用,谁都能用。我们要真把从古至今的药方归纳总结,可能药方上亿甚至几百亿(我没有考证过,但我的每个病人都有一个具体的方),将那些方拿出来分析,药方的药味组成仅限于千百种,就是数学中的排列组合,所以我学方只是学方中的法。
“用药如用兵”,我们知道很多人会纸上谈兵,在这复杂多变的“病海”里面只要我能将我所学灵活应用到临床,那开出来的药方就是我所学会的方,很可能我平时用到的方不是书上所记载的。学会《孙子兵法》《三十六计》《黄帝内经》《本草纲目》《伤寒论》基本上就可以出方,不是死记硬背而是用心学会《中医用“心”看病,病人用“心”治病》。可能有人不同意我的说法,只有背记才能熟练,个人有个人的观点不可否认,我只是说说我自己的观点。有很多老师和医生守着一个张仲景方一辈子,恰好有人用六味地黄丸就用了一辈子,但他们不会死守着一个方,对此方进行要味药量的加减,“方是死的,人是活的”,如果死守方只会把人给治死“人参杀人无过”人都没了还论功过?
学医中有几派,拿《伤寒论》方来说,有的人说将仲景方改了就不是仲景方了,有的人说我的基础就是张仲景的某某方化裁而来,我的个人理解是能用心治疗病人的病痛那就是在用方,方法“法出于心”法来自于对之前方的理解总结,太过拘泥将阻碍发展。哪个大医不是建立在扎实的基础之上,学医真的没有捷径可走,走捷径的人往往害己害人。
不能乱服用药物,特别是本来身体属于平衡状态的人,不仅仅不能服用六味地黄丸,还有人参、大黄、鹿茸等药物,补泻太过都有可能出现全身或局部问题,不是所有的人都能一起吃某样食物和药物,只有对证了才能解决身体疾病问题。我这里有个脑梗塞的病人,她的老伴带着来看病,给她开的药她老伴舍不得浪费把剩下的药喝了,我劝说无效“没事,我们一家人,吃一桌饭”结果喝完没半个月就脑出血住院。就算是一家人一桌菜每个人夹在碗里的菜也是不一样的,吃的饭的量也不尽一样。不听医生言,吃亏在眼前,原话“不听老人言吃亏在眼前”,其实意思是一样的,不听有经验的人的话容易吃亏。
学习中医难吗?说难亦难,说不难也不难,要与当时的实事、政治、文化等相结合,就如现在仅仅治疗疾病远远不够,就算治好了一个如果是帮助千万人那是积大德,如果治好的这个病人害了千万人那就是造孽,治人关键是要对“人心”的救治,《“人不为己,天诛地灭”——拯救地球,拯救自己》,如果仅仅是为了权钱地位,那么终将害了他人害了自己。读者阅读我的文章有的时候就跟看小说一样,不需要背记什么就能学到一些中医基础知识,包罗万象。医者“上知天文,下知地理”我还没达到这个水平,但是知识已经相对丰富。学医需要有悟性,特别是中医,举一反三,触类旁通,能做老师的人不一定能做医师,做医师的人却可以做老师。
我们开药自然是依据法则,根据中医基础理论来开药处方。介绍一点中医的治疗原则“未病先防”通过望色泽、闻语声、视呼吸、问病情、察脉象辨别疾病部位、病情虚实判断预后吉凶,五脏有病调补未病之脏以防传变,“虚则补之,实则泻之”“表里同病,表病较急,先治表,里病较急,先治里,表病与里病处于相等的急缓,表里同治”但因疾病变化多端,临证时需要我们医生知常达变。
谨以此文来解释我们中医医生在临床处方中的一些用药思路和方法,病人也就不用天天问为什么我这样开药方了,我们是根据病人的具体情况具体分析,这些治疗思路来源于我们的学习和经验总结积累。其他方药的道理也是一样,用法得当内外妇儿科均可用,用法不当后患无穷。
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发表于:2010-05-08